مقاله بررسی NRBCs در نوزادان تازه متولد شده

مقاله بررسی NRBCs در نوزادان تازه متولد شده در 30 صفحه ورد قابل ویرایش  

بیان مسئله و ضرورت توجیه و انجام تحقیق

NRBCs گویچه‌های قرمز نارسی هستند كه در خون محیطی نوزادان تازه متولد شدة سالم یافت می‌شوند. بلافاصله بعد از تولد كاهشی سریع در شمارش سلولهای بنیادی خونساز عمدتاً در نوزادان سالم دیده می‌شود. افزایش شمارش NRBC بندناف بعنوان یك شاخص هیپوكسی داخلی رحمی جنین بصورت حاد و مزمن و بعنوان یك پیشگویی‌كنندة نتایج بدنوزادی پیشنهاد شده‌است (نظیر درجة آپگار پایین، اسیدمی نوزادی، نیاز به پذیرش در واحد مراقبت نوزدای و تشنج‌های نوزادی زودرس (1)).

هدف اصلی از مانیتورینگ ضربان جنین بهبود نتایج پره‌ناتال با تشخیص زودرس هیپوكسی جنین بوده است، برای این منظور مانیتورینگ قلب جنین بطور گسترده‌ای در طی زایمان در دسترس قرار گرفت (2).

از طرفی مطالعات خوب كنترل شده مشخص كرده است كه روش سمع متناوب با مانیتورینگ مداوم جنینی وقتی در فواصل زمانی خاص و با نسبت یك‌به‌یك بین پرستار و بیمار انجام شود كارایی یكسان دارد (3).

بنظر می‌رسد هم افزایش NRBC بندناف و هم الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب هیپوكسی جنینی را منعكس می‌كنند. مطالعات قبلی نشان داده كه در هیپوكسی جنینی شمارش NRBC در طناب نافی افزایش می‌یابد، از طرفی بین الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب و هیپوكسی جنینی رابطه وجوددارد (1).

ارتباط بین NRBC و الگوهای ضربان قلب از طریق سمع متناوب كمتر مورد توجه قرار گرفته است، بنابراین هدف از انجام این تحقیق بررسی ارتباط بین الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب جنین در یكساعت آخر زایمان و شمارش NRBCs بندناف می‌باشد.

این الگوها شامل: تاكیكاردی، برادیكاردی، افت زودرس، افت‌دیررس، افت متغیر و افت طولانی می‌باشد. با توجه به اینكه مانیتورینگ جنین در این تحقیق به روش Doppler ultrasound Fetal Heart Detector و به طریق متناوب انجام می‌شود تعیین وجود یا حذف تغییرپذیری ضربان قلب و فاصلة آخرین تسریع ضربان قلب تا زایمان كه در مطالعات قبلی بعنوان شاخص قابل اعتماد پیشگویی‌كنندة جنین غیرهیپوكسیك مطرح شده‌است (1) امكانپذیر نمیباشد.

بازنگری منابع و اطلاعات موجود

در مورد الگوهای ضربان قلب جنین در سیرلیبر و NRBC بندناف مطالعات متعددی صورت گرفته كه به پاره‌ای از آنها اشاره می‌شود:

    ·  Jeffrey P. & Ahn در مقاله‌ای با عنوان گریچه‌های قرمز هسته‌دار؛ شاخصی برای آسفیكسی جنین در 1995 در مجلة obstet Gynecol مطالعه‌ای را برای تعیین ارتباط بین حضور NRBC و انسفالوپاتی  هیپوكسیك – ایسكمیك و معایب نورولوژیك طولانی مدت نوزادی طراحی كردند. در این مطالعه NRBC بندناف نوزادان تك قل با مشكل نورولوژیك با نوزدان سالم مقایسه شدند. آنها نتیجه گرفتند كه نوزادان دچار مشكل فوق سطح NRBC بالاتری داشتند. از طرفی مدت پاك‌شدن این گریچه‌ها از خون در گروه اول بیشتر بود. بنابراین نتیجه گرفتند كه NRBC می‌تواند به تشخیص حضور آسفیكسی جنینی كمك كند و وقتیكه آسفیكسی نزدیك به تولد اتفاق بیفند تعداد پایین‌تری NRBC در خون حضور دارند لذا این گریچه‌های هسته‌دار می‌توانند در زمان صدمه نورولوژیك كمك كننده باشند (4).

    · در مطالعة Kathleen & Kusseil در 1999 با عنوان NRBC بعنوان یك شاخص اسیدمی در نوزادان ترم ارتباط بین NRBC بندناف نوزادان ترم و دیگر شاخص‌های احتمالی هیپوكسی جنینی بررسی شد. نتیجة مطالعه این بود كه شمارش گریچه‌های قرمز هسته‌دار بطور قابل توجهی در نوزادان ترم متفاوت است. افزایش NRBC با اسیدمی، مكونیوم و پذیرش NICU ارتباط داشت (5).

    · Serafina &Marina در 1999 در تحقیقی با عنوان گریچه‌های قرمز زمان تولد بعنوان شاخص آسیب‌مغزی پره‌ناتال، ارزش پروگنوستیك NRBC بدو تولد در مورد نتایج  نوزادی و آسیب مغزی پره‌ناتال در نوزادان در معرض خطر آسیب نورولوژیك بررسی شد. ارتباط قابل توجهی بین شمارش گریچه‌های قرمز هسته‌دار و سن حاملگی و آپگار دقیقه‌ اول، PH، base deficit، كسر O₂ مصرفی، محتوی O₂ خون و وزن تولد وجوددارد. نهایتاً آنها نتیجه گرفتند شمارش NRBC در زمان تولد نه فقط منعكس‌كنندة نتایج نوزادی ثانویه به هیپوكسی پره‌ناتال است بلكه اندكس قابل اعتمادی از آسیب مغزی پره‌ناتال نیز می‌باشد (6).

    · Sean & Honor & Soina در مقاله‌ای با عنوان ارتباط بین NRBC و تشنج‌های زودرس نوزادی زمان آسیب نورولوژیك در نوزادان با تشنج‌های زودرس را از طریق ارزیابی سطوح NRBC بررسی كردند. آنها متوجه شدند كه در گروه مبتلا سطح NRBC در مقایسه با گروه كنترل بالاتر بود. آنها این فرضیه را مطرح كردند كه آسیب‌ نورولوژیك منجر به تشنج‌های زودرس نوزادی اغلب قبل از دورة زایمان اتفاق می‌افتد (7).

    · Dollbery S. در 2000 اثر Passive Smoking را روی NRBC در حاملگی بررسی كرد. شمارش NRBC در نوزادان ترم و AGA (مناسب برای سن حاملگی) در زنانیكه در معرض سیگار به صورت غیرفعال بودند با گروه كنترل مقایسه شد. او نتیجه گرفت سیگار كشیدن غیرفعال بعنوان یك متغیر غیروابسته ارتباط مهمی با شمارش NRBC نشان می‌دهد (8).

    · Dollberg S. در سال 2000 سطح NRBC جنین‌های سالم زنان مبتلا به دیابت بارداری را بررسی كرد. NRBC بندناف نوزادان LGA (سنگین‌تر نسبت به سن حاملگی) از زنان مبتلا به دیابت بارداری با نوزادان AGA زنانی با یا بدون دیابت بارداری مقایسه شدند در این مطالعه مشخص شد در گروه اول در مقایسه با دو گروه دیگر سطح NRBC بالاتر است (9).

    · در سال 2001 در مطالعه‌ای شمارش NRBC در سندرم آسپیریشن مكونیوم بررسی شد. در این مطالعه نوزادان با آسپیریشن مكونیوم كه علائم تنفسی داشتند با جنین‌های دچار آسپیریشن بدون علائم تنفسی و نوزادان بدون آسپیریشن مقایسه شدند سطح NRBC در گروه اول بیشتر بود (10).

    · در 2003 در مطالعه‌ای اثر زایمان فیزیولوژیك روی شمارش NRBC بررسی شد در این تحقیق NRBC در سزارین انتخابی بدون Trial of Labor با زایمان واژینال مقایسه شد. شمارش HCTو RBC بطور قابل توجهی در گروه زایمان واژینال بالاتر بود ولی شمارش مطلق RBCهای هسته‌دار بطور قابل توجهی در دو گروه مشابه بود. آنها نتیجه‌گرفتند كه لیبر شمارش NRBC را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد. این مطالعه از این یافته حمایت می‌كند كه زایمان فیزیولوژیك سبب هیپوكسی جنینی شدید یا طولانی در حدی كه سبب ایجاد شواهد هماتولوژیك افزایش اریتروپویزیس باشد نمی‌شود (11).

    · در 2003 در تحقیقی كه توسط Ferber و همكاران انجام شد ارتباط بین الگوهای ضربان قلب با گویچه‌های قرمز هسته‌دار در تولد بررسی و نتیجه‌گیری شد كه ارتباطی قابل توجه بین نتایج بد پره‌ناتال و افزایش شمارش گویچه‌های قرمز هسته دار وجود دارد و با توجه به نتایج مثبت كاذب بالایی كه الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب در پیشگویی نتایج بد پره‌ناتال دارند، نتایج این تحقیق از مطالعات قبلی كه نشان می‌دهد حضور تسریع ضربان قلب قبل از زایمان تنها متغیر غیروابسته‌ای است كه می‌تواند پیشگویی‌كنندة قابل اعتماد جنین غیر هیپوكسیك باشد حمایت می‌كند (1).

    · در تحقیقی با عنوان ارزش پروگنوستیك تسریع‌ها در 1982 نوار قلب جنین‌ها را برای ارزیابی ارزش پروگنوستیك تسریع در مراحل اولیه لیبر و درست قبل از زایمان بررسی كردند. تسریع‌ها به انواع اسپورادیك و پریودیك براساس عدم وجود ارتباط یا وجود ارتباط با انقباضات رحمی تقسیم شدند. نشان داده شد كه  تسریع اسپورادیك در عرض 30 دقیقه نامطلوب است ولی  >3 تسریع سلامت جنین را نشان می‌دهد. ضربانهای غیرطبیعی همراه با >3 تسریع اسپورادیك پیش‌آگهی بهتری نسبت به ضربانهای غیرطبیعی همراه با  تسریع اسپورادیك دارند.

جنین هایی كه تغیرپذیری ضربان قلب كمتری دارند بطور معمول فاقد تسریع هستند و تغیرپذیری نرمال همیشه با تسریع‌های اسپورادیك همراهی دارند. آنها نتیجه گرفتند كه تسریع‌ها نشانگر سلامت جنین‌اند در حالیكه فقدان تغییرپذیری ممكن است نشانة هیپوكسی شدید جنینی و اسیدوز باشد. این نتیجه‌گیری با نتایج نوزادی و شاخص PH پوست سرجنین تأیید می‌شود (12).

    ·  در 1983 در تحقیقی با عنوان افت قلب‌های متغیر آتیپیك ارزش و اهمیت پروگنوستیك افت‌های متغیر ضربان قلب ارزیابی شد. در نوارهای قلب بررسی شده 19% از نوارهایی كه افت متغیر در 30 دقیقه آخر زایمان داشتند نشانه‌های آتیپیك زیر را مكرراً‌ نشان دادند:

اهداف اختصاصی:

1)     سنجش NRBC بندناف

2)  بررسی الگوهای ضربان قلب در فاز فعال زایمان (یكساعت آخر فاز فعال) از نظر تاكیكاردی، برادیكاردی، افت زودرس، افت دیررس، افت متغیر و افت طولانی از طریق روش سمع متناوب

فرضیة كلی: بین NRBC بندناف و الگوهای ضربان قلب كه از طریق روش سمع متناوب بررسی می‌شوند ارتباط وجود دارد.

فرضیه‌های جزئی:

1)     بیم NRBC بندناف و افت زودرس به روش سمع متناوب رابطه وجوددارد.

2)     بین NRBC بندناف و افت دیررس به روش سمع متناوب رابطه وجود دارد.

3)     بین NRBC بندناف و افت متغیر به روش سمع متناوب رابطه وجود دارد.

4)     بین NRBC بندناف و افت طولانی به روش سمع متناوب رابطه وجود دارد.

5)     بین NRBC بندناف و تاكیكاردی به روش سمع متناوب رابطه وجود دارد.

6)     بین NRBC بندناف و برادیكاردی به روش سمع متناوب رابطه وجود دارد.

متغیرهای تحقیق و مقیاسهای سنجش آن

روش و تكنیك و نحوة اجرای كار

الف) نوع مطالعه: مطالعة Cross-Sectional

ب) تكنیك جمع‌آوری اطلاعات: مشاهده و فرم اطلاعاتی      

ج) روش كار: تمام بیمارانیكه جهت زایمان در بیمارستان مهدیه از یكم آبان 83 بستری شدند و دارای كرایتریاهای ورود بودند واجد شرایط شركت در این مطالعه بودند.

كرایتریاهای ورود: تك قلو، فقدان آنومالی مادرزادی یا كروموزومی ظاهری، سن حاملگی بین 37-41 هفته براساس آخرین پریود و سونوگرافی اوایل تریمستر دوم

كرایتریاهای خروج: مادران سیگاری، چندقلو، معتاد، پره ترم، پست ترم، IUGR، SGA، LGA، دیابتی، فشار خون مزمن، بیماری قلبی مادر.

بررسی الگوهای ضربان قلب شامل تاكیكاردی، برادیكاری، افت زودرس، متغیر، دیررس، طولانی، در یك ساعت آخر مرحلة فعال زایمان به روش سمع متناوب با دستگاه اولتراسونوداپلر انجام شد. فواصل سمع در مرحلة اول فاز فعال هر 15 دقیقه و در صورت تحریك با اكسی‌توسین بدنبال هر انقباض رحمی انجام گرفت و در مرحلة دوم با خروج جنین هر 5 دقیقه و در صورت تحریك با اكسی‌توسین بدنبال هر انقباض رحمی صورت گرفت.

بیشترین الگوی غالبی كه در ساعت آخر زایمان مشاهده شد یادداشت گردید. خون بندناف بلافاصله بعد از زایمان در شیشه سیتراته جمع‌آوری شد و شمارش NRBC به صورت تعداد به ازای هر 100 گویچه سفید در یك میدان دید بزرگ میكروسكوپی بعد از رنگ‌آمیزی به روش Gimsa انجام شد. تمام اطلاعات بصورت Prospective جمع‌آوری شد.